时下，在省、市级的公立大医院尤其是名牌医院的就诊队伍中，拥挤着大量的普通疾病患者，造成大医院人满为患，医务人员超负荷劳动。然而，各大医院却乐此不疲、欣然接受。究其原因，除了医院、医生“救死扶伤”的使命感之外，海量病人带来的巨大利润也是重要因素。医院有了经济利益，既能扩大规模、提升档次，又能给员工增加福利收入，一举多得！但是，公立大医院“趋利”带来的弊端不可小觑：一是“不经意”中淡化了政府办医的主体责任；二是形成了“虹吸”病人的效应，造成所在地区各基层医疗机构业务萎缩；三是助长了“过度检查”“过度治疗”；四是损害了一线医务人员的身体健康；五是不合理地增加了国家的卫生费用；六是间接滋长了民众的仇医情绪（尤其是当花费了高额医药费，病又没有被医好时）。

　　针对上述弊端，政府和各地卫生主管部门2015年以来出台了林林总总的“分级诊疗”措施，我省更是走在了推动实行分级诊疗制度的前列。然而四年过去了，收效甚微！大医院仍然在不遗余力地扩张业务，如：医院给各临床科室下达门诊量指标、手术台次指标；专家门诊不限号；攻城略地与各地建立“联合体”“医疗联盟”以拓展病人来源渠道；将医务人员的收入与业务量挂钩等等。据粗略统计，根据2016年国家卫计委制定的《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》，目前各省、市级大医院接诊的病人病种中，至少有50%以上属于县级医院的服务目录。现行医保“保需方”的制度设计促使各医院通过市场竞争去争抢医保基金，大医院占据了明显优势，而医保报销的“小级差”又基本阻挡不了病人对大医院的选择（在“钱重要还是命重要”的选择面前，病人很自然地会选择后者——宁可少报销，去大医院治病更放心）。医疗市场供给的发展与医改分级诊疗的初衷愈来愈远。可以预见，随着国家经济的发展、民众富裕程度的提高、交通的便利化及“异地报销”政策的落地，病人选择去大医院就诊的比例将会更高。

　　可见，要使“分级诊疗”真正落地、建立防病就医新秩序，还须从源头上遏制公立大医院的趋利性。鉴此，结合我省正在推进的“城市医联体”建设，提出如下建议。

　　一、强化政府办医的主体责任。明确政府是“公共医疗卫生服务的提供者”的角色定位，落实政府对公立医院的财政投入责任，让公立大医院的医务人员拥有可靠的政府财政保障。同时，一个地区三级综合公立医院的数量及规模，都应纳入政府的统筹规划，严格控制。

　　二、加大“医保支付”杠杆的力度。一是医保资金由侧重“保需方”转向“保供方”，加快推进医联体医保资金“打包预付”政策，帮助大医院摆脱对业务收入的依赖。让大医院每年获得的医保资金相对固定，不依靠治病创收，多“干”不如多“省”，从而促使其将合适的病人转回医疗成本较低的基层医院。二是制定以诊疗疑难复杂疾病为主的“城市三甲医院服务能力推荐标准”，凡不符合“标准”的病种不允许收住（医保结算时不予报销）。

　　三、强化“预防为主”的卫生方针。以“医保总额打包预付制度”这一新的医保支付方式为杠杆，撬动大医院治“未病”的积极性，主动带领医联体内基层医疗、公共卫生机构一起承担预防疾病的责任，使心脑血管病和癌症等慢性病的发病率大幅度下降。如此，各大医院越是“门可罗雀”，收入越高。基层卫生机构无所事事的现状亦可极大改观。

　　四、建立对公立医院财政投入与其绩效评价结果挂钩机制。根据牵头医院在医联体内发挥作用大小、基层医疗卫生机构对其认可度（允许基层医疗卫生机构在不同医联体之间双向选择）、病人评价，甚至辖区居民的健康水平等，来制定财政资金的分配激励额度。大医院要想获得更多的政府财政补助，必须兼顾下级医院的利益、病人的满意度以及政府健康指标的考核。

　　（徐培坤 界 别：医 卫；工作单位和主要职务：省政协常委，安徽医科大学医院院长、第一附属医院神经外科主任医师，教授）

　　来源：中安在线

　　（责任编辑 王彤欣）